【公告】112年全民健康保險牙醫門診總額弱勢鄉鎮醫療服務提升獎勵計畫

 【公告】112年全民健康保險牙醫門診總額弱勢鄉鎮醫療服務提升獎勵計畫

• 衛生福利部中央健康保險署112年4月17日健保醫字第1120106777號公告，詳如附加檔案。
• 112 年全民健康保險牙醫門診總額弱勢鄉鎮醫療服務 提升獎勵計畫
•  一、依據： 全民健康保險會(以下稱健保會)協定年度醫療給付費用總額事項辦 理。
• 二、實施目的： 為提升人口數較少且分布分散，長期資源不足、老年人口占率逐漸提 高、新住民比率逐漸上升、隔代教養等鄉鎮之第一線牙醫醫療服務， 並保障當地民眾就醫權益，增進當地牙醫醫療資源服務及品質，特訂 定本計畫。
•  三、預算來源： 112 年度全民健康保險牙醫門診總額醫療給付費用總額「一般服務」 項下，全年移撥 8,000 萬元，按季移撥 2,000 萬元。
•  四、實施期間： 112 年 1 月 1 日起至 112 年 12 月 31 日止。
•  五、實施對象： 隸屬於適用鄉鎮之牙醫門診特約醫事服務機構之基層診所（以下稱 基層診所），當季該基層診所開業期間每月醫療費用已辦理第一次暫 付(當月歇業者如符合全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服 務審查辦法第七條規定視同已辦理暫付)且無本計畫第八點所列情 形者且執業登記於前開基層診所之牙醫師。 
• 六、適用鄉鎮：篩選條件如下： (一) 戶籍人數小於 40,000，其牙醫師人口比低於 1︰2,970(全國平均 值*2)且人口密度每平方公里低於 1,000 之鄉鎮，或該鄉鎮牙醫 師人口比低於 1:5,940(全國平均值*4)。 [註]：110年全國牙醫師人口比為1:1,485。(二) 不符合前款但為離島地區之鄉鎮，因特殊醫療性質均得納入適用 鄉鎮。 (三) 依上開條件所列適用地區名單詳附件，自 111 年計畫起名單沿用 2 年(112 年計畫名單包含 111 年適用鄉鎮及 112 年適用鄉鎮)。
• 七、獎勵方式︰ (一)獎勵方式：支援牙醫師不納入計算。 1. 六分區中點值最低之分區，屬於實施對象之每位牙醫師納入該 季結算之申報診療明細點數(含送核、補報案件)，每月在50萬 點(含)以下之點數，加計6%，超過50萬點部分不加計。 U[註]：六分區中點值最低之分區定義為結算年度109年各季浮動點值平均 低於1元且低全國平均0.04元。 2. 不屬前項分區但屬於實施對象之每位牙醫師納入該季結算之申 報診療明細點數(含送核、補報案件)，每月在50萬點(含)以 下之點數，加計5%，超過50萬點部分不加計。 3.季預算不足時，實際核發金額以該季原核發金額乘折付比例 (折付比例=季預算/Σ各診所該季原核發金額)計算。 (二)不納入加計點數計算之案件： 1. 預防保健案件(案件分類為 A3)。 2. 職災代辦案件(案件分類為 B6)。 3. 牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案(案件分類為14)、牙 醫特殊專案醫療服務項目(案件分類為16)，屬專款之計畫項目。 4. 特定治療項目代號(一)為「G9」山地離島地區醫療給付效益提 昇計畫。 5. 「全民健康保險提供保險對象收容於矯正機關者醫療服務計 畫」。 6. 行政協助門診戒菸案件(案件分類為 B7)。 (三)本計畫按季結算，加計點數採浮動點值支付，惟每點支付金額不 3 高於 1 元。季預算若有結餘，則流用至下季；全年預算若有結餘， 則依一般服務費用地區預算分配方式處理。
• 八、基層診所有下列情形者，不予核發： (一)執行全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區之執業服務計 畫者。 (二)違規情事可歸因於牙醫相關部門，經全民健康保險保險人(以下稱 保險人)於本計畫實施前五年(107 年至 111 年)至當年(112 年)結 算前一季期間，查有依「全民健康保險醫事服務機構特約及管理 辦法」處以停止特約一個月(含)以上處分者(以第一次處分函所載 停約日為依據，含行政救濟程序進行中尚未執行或申請緩處分者)。 (三)本計畫實施前一年(111 年)至當年(112 年)各季之前一季期間，經 牙醫門診醫療服務六區審查分會輔導後自動繳回點數達 5 萬點 (含)以上者。 (四)本計畫實施前一年(111 年)基層診所平均月初核核減率在全國 90 百分位以上者(不包含申復及爭議審議)。基層診所平均月初核核 減率=基層診所每月初核核減率之合計/基層診所核定月數。 (五)院所當季中未每月(新開業者自特約次月起)申報符合牙醫門診加 強感染管制實施方案之牙科門診診察費者。 (六)未執行全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫院所內牙醫 醫療服務(以下稱牙特)2 件(含)以上者：當季該院所未申報院所 內牙特案件 2 件(含)以上者；惟離島地區不受此限。 (七)未執行口腔癌篩檢者：當季該院所未上傳資料【含紙本交付衛 生局(所)並成功上傳】至國民健康署口腔癌篩檢資料庫。
• 九、其他事項： (一)本計畫辦理核發作業後，若有未列入本計畫核發名單者，可提出 申復等行政救濟事宜，經保險人審核同意列入核發者，其核發金 4 額將自當時結算之全國牙醫門診總額一般服務項目預算中支應； 核發金額以同意核發當年度獎勵之每點支付金額計算。 (二)本計畫經保險人與中華民國牙醫師公會全國聯合會共同研訂後， 報請主管機關核定後公告實施，並副知健保會，且逐年檢討。屬給 付項目及支付標準之修正，依全民健康險保法第四十一條第一項 程序辦理，餘屬執行面之規定，由保險人逕行修正公告。